本報記者 冷翠華

    保險公司近期陸續發布上半年理賠報告。數據顯示，上半年，中國人壽、平安人壽賠付金額分別為302億元、206.2億元，兩大險企賠付總額達508.2億元。同時，從各險企的理賠報告來看，消費者的重疾保障缺口仍然較大。此外，隨著醫保和商保新政的發布，業內人士預計未來健康險行業的競爭格局可能發生新的變化。

    重疾險件均賠付不足10萬元

    理賠情況是保險保障作用最直接的體現，因此也備受業內人士和消費者關注。險企的理賠報告顯示，2025年上半年，中國人壽賠付件數超1214萬件，賠付金額超302億元，獲賠率99.6%。同時，平安人壽上半年總計賠付237.7萬件，賠付金額206.2億元。

    此外，上半年，太保壽險賠付194.7萬件，賠付金額99.2億元；新華保險累計賠付241萬件，賠付金額73億元，豁免保費總金額4.18億元，總件數8762件；富德生命人壽理賠總金額約19.7億元；工銀安盛人壽賠付12億元。

    中國人壽在理賠報告中提出，理賠數據不僅展現了公司的賠付趨勢，也可以從側面反映出客戶出險狀況的變化趨勢。當前，消費者的重大疾病保險保障水平仍然不足。上半年，中國人壽重疾件均賠付金額約4萬元。同時，從性別維度看，男性賠付件數占比43%，女性占比57%，其中肺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤，在男性女性中均為高發癌癥。因此，建議消費者定期進行相關檢查，及早發現風險，妥善治療，并配置合理保障。

    同時，中郵人壽的理賠報告顯示，今年上半年的重疾險平均賠付金額約6萬元，而重大疾病的治療往往需要巨額費用，消費者的保額缺口較大。

    中華聯合保險集團有限公司研究所首席保險研究員邱劍對記者表示，根據醫療基礎科普數據，癌癥、心腦血管疾病等重疾的平均治療費用約在20萬元到50萬元區間（含手術、靶向治療等自費項目），而險企發布的件均賠付金額僅有幾萬元，遠不足以覆蓋基礎醫療開支，說明當前重疾險的保障水平與治療費用之間存在缺口，需消費者個人、險企與監管多方協同改進。

    北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆表示，根據上述數據，建議消費者在配置重疾險時，要更加審慎地評估自身需求與現有保障的差距，可能需要適當提高保額，以確保在不幸罹患重疾時，有更充足的資金來應對治療和康復的挑戰。

    醫保與商保聯動進入新階段

    根據險企報告，上半年，人身險理賠仍然呈現重疾險理賠金額高但醫療險理賠次數多的特點，且近年來，隨著醫療險的創新，理賠案件數量持續增長。同時，業內人士認為，近期醫保和商保新政的發布，對健康險尤其是醫療險將產生較大影響，未來醫療險理賠將持續呈現理賠件數和理賠金額同步增長的態勢。

    上半年，從中郵人壽的理賠件數看，醫療險占比超70%，位居各險種第一，且賠案件數逐年上漲，同比增長超50%。該公司表示，醫療險雖然單次賠付金額不大，但理賠的概率最高。

    同時，從平安人壽的理賠件數看，醫療險占比達92%，重疾險和身故相關保險各占5%和2%。從理賠金額占比來看，上半年醫療險理賠金額占比為28%，重疾險和身故相關保險理賠金額各占50%和20%。

    業內人士認為，近期發布的新政也將對健康險尤其是醫療險產生重大影響，未來醫療險理賠或將呈現理賠件數和理賠金額同步增長的態勢，同時，競爭格局可能發生新的變化。

    具體來看，7月10日，國家醫保局公布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《方案》），明確2025年基本醫保藥品目錄調整和商業健康保險創新藥品目錄制定將同步進行。

    邱劍表示，《方案》首次新增商業健康保險創新藥品目錄，明確將創新程度高、臨床價值大但超出基本醫保保障范圍的創新藥納入該目錄，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用，這標志著醫保與商保聯動進入新階段，構建“醫保保基本，商保接高端”的分層支付體系。

    邱劍進一步分析道，對消費者而言，上述新政意味著更高的藥品可及性和更靈活的保障選擇；對保險行業而言，保險公司可更精準地定價和核保，在成本控制與創新投入間找到平衡點，最終實現從“規模擴張”到“價值創造”的躍遷。同時，預計健康險市場競爭加劇，頭部險企競爭優勢凸顯。

    在楊帆看來，《方案》實現了藥品目錄的擴容，這必然會影響到醫療費用的結構和整體水平，進而對健康險產品的定價、精算假設、風險管控等產生深遠影響。同時，這也倒逼保險公司必須更加積極地進行產品創新，比如開發與特定創新藥報銷相結合的專項醫療險或重疾險，或優化現有產品的保障范圍和賠付條件，以更好地適應新的政策環境和市場需求?？梢哉f，未來健康險行業將更加注重與醫保體系的協同，更加聚焦于滿足民眾多元化、個性化的健康保障需求，行業競爭格局也可能因此發生新的變化。